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合理应用维d检测 提高骨质疏松患者依从性

2016-04-08 阅读数:3501

骨质疏松症被称为“沉默的杀手”,是我国重要的公共卫生问题之一。我国现有约9,000万骨质疏松患者,占总人数的7.1%,居世界首位。60岁以上老年人中,骨质疏松发病率占56%。随着我国步入快速老龄化阶段,其发病率仍将进一步上升,预计到2050年我国骨质疏松患者将增至2.21亿 。

当前,我国骨质疏松治疗水平已取得长足发展,但依然存在着低就诊率、低治疗率、治疗依从性差等问题,如何通过早期监测治疗效果,提高患者依从性,从而降低致残致死率仍是临床医生关注的重点。

近年来研究表明,维生素d(vit d)既与众多骨性并发症如佝偻病、骨质疏松、骨软化症等相关,也与肿瘤、癌症、肝脏疾病以及糖尿病等代谢性疾病有着密切关系。作为一种脂溶性类固醇,vit d的基本化学结构是胆固醇,其主要形式包括维生素d2(钙化醇,vit d2)和维生素d3(胆骨化醇,vit d3)。vit d的天然来源主要是阳光暴露内源性生成,而人体内“储存的”vit d为血清25羟维生素d(25 (oh)d),在需要时可以被肾脏转化激活为vit d的代谢物——骨化三醇(1,25 (oh)2d)。  

目前尚无关于vit d的官方指南,以及被广泛认可的vit d判读标准。通常,临床上以25(oh)d的浓度来评判vit d是否充足。全球一般把vit d不足浓度判定为<30 ng/ml (75 nmol/l),这是基于健康的参考值,是目前要求的临床治疗需达到的最佳浓度。30ng/ml的制定基于三大证据——最大pth抑制、最大小肠钙吸收,以及临床随机双盲试验中显示出对骨健康的益处;美国内分泌协会最新《维生素d缺乏评估、防治指南》(2011)中推荐以20 ng/ml(50 nmol/l)作为判断标准。对比其它实验室指标, 25(oh)d可在血清中保持稳定,在室内放置24小时结果依然准确,37℃下可保持稳定一周, 有利于同一份标本在一段时间内进行复测。

针对从vit d检测中受益的高风险人群,专家已达成一致性意见,认为vit d检测应于基线及3个月间隔期进行,直至获得理想浓度。建议检测vit d的人群包括:有骨量丢失或高风险的患者,包括骨质疏松、骨软化/佝偻病、骨折等骨骼疾病;内源性vit d生成不足的人群,如长期卧床、日光照射减少或黑皮肤患者;以及vit d代谢不正常的患者。

另外,即使考虑了体重和基础水平矫正因素,患者服用vit d补充剂后,对25(oh)d 吸收的个体差异仍较大,因此在服用vit d补充剂前后进行检测很有必要。一项入组60名年龄≥ 65岁女性的随机双盲对照实验发现,在服用vit d补充剂6个月后,仍有37%的患者vit d水平不足,因此进行间歇性的vit d检测便于医生指导患者补充调整剂量,增加患者依从性,有效指导临床治疗。

vit d检测25(oh)d水平的难点在于vit d具有天然疏水性,与维生素d结合蛋白(vdbp)紧密结合,从中释放比较困难。25(oh)d很难100%的被提取出来,而且对于不同vdbp浓度,各平台的标准化差异、批间差异都很大。对于vit d现在仍未有明确的临床检测要求,很多已发表文章所使用的检测方法存在缺陷。临床医生应特别重视检测的标准化和一致性,尤其在解读25(oh)d检测结果时,需慎重考虑检测方法。

无论从临床还是技术层面评估vit d检测方法,准确性和精密度均是最重要的评估标准,因此要求检测平台可以实现lc-ms/ms标准化,具有有效的样本孵育,对体内vdbp 水平不同的患者都能提供准确结果,拥有高度批间一致性和精密度,以及良好的功能灵敏度,能够正确识别vit d高度缺乏患者,以便辅助临床医生大剂量补充治疗。