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深度丨由中美病理科对比?探析中国病理发展

2016-06-22 阅读数:3111

 

看过美剧《豪斯医生(house m.d.)》的人都会了解病理科主任的权威和地位,当诊断结果意见不一时,病理科有绝对的话语权。在美国,病理医生的地位和内外科同等重要,病理的准确性决定了肿瘤治疗的精准性。目前在中国,病理科却略有尴尬。

 

事例一
2015年6月初,湖南某三甲医院的一名进修医生给院长写了一封长信,讲述了他陪同学母亲到该院看病的种种遭遇。这个求医过程也被业内人士看做病理科困境的缩影。
患者因上腹胀痛伴恶心、呕吐,先后在当地县医院及市医院住院诊治17天,做了4次胃镜检查。临床高度怀疑恶性病变,由于胃镜活检困难,无法确诊,建议到上级医院进一步诊治。
“活检困难,建议会诊。”由于基层医院缺乏病理检测能力和手段,这种转诊十分常见。
患者到了三甲医院,主诊医生在没有病理确诊的情况下认为,基本确定是十二指肠恶性病变,不用等病理报告,必须立刻做肿块肠段切除。患者决定等待病理结果,几天后结果显示是“非霍其金淋巴瘤”(一种血液病,以化疗为主,不用手术)。于是进修医生给院长写了信并提出建议。该院的党委为此发出倡议,认为“这是一剂难得的清醒剂”。

 

事例二
任重(化名)48岁那年,他先后被诊断为丙肝、肝硬化并增生结节乃至肝癌。在三次转诊之后,各医院给出了不同的建议,其中武汉一家三甲医院建议他进行肝移植,几乎意味着他的生命进入了倒计时。思虑再三,他决定去美国进行手术。美国顶级的梅奥诊所却得到出乎意料的诊断:由于干扰素的使用,丙肝已经控制90%了,可以停止治疗。梅奥的医生在任先生的病历上写道,“丙肝伴有慢性的肝纤维化,并不是肝癌。但病人在中国已经准备肝移植”。

 

事例三
一个病人在二级医院诊断为肝细胞腺瘤(一种肝脏良性肿瘤),于是按照良性肿瘤治疗,很快便发现了转移。等病人把病理切片拿来给他会诊时才发现是肾上腺皮质癌,最佳的诊疗时机已经错失。

 

事例四
一种容易被误诊的肿瘤是胃肠道间质瘤(gist),70%的胃肠道肿瘤患者最初被诊断为平滑肌瘤等其他肉瘤。事实上,在靶向药问世之后,只要诊断确切,gist能有很好的治疗效果,不仅在术前可以缩小病灶,术后也能延迟复发。

 

事例五
2014年,香港某医院发生一起严重医疗事故。该院一名病理科医生于8个月内,发出118份错误病理报告,包括多次“看漏”癌细胞,致患者延误治疗达9个月,其中17名病人需修改或重新制订治疗计划,3名病人在此期间死亡。

 

病理科都面临哪些窘境


病理人才稀缺
据国家卫计委统计,全国有执照的病理医生仅有9000余人,按照每100张病床配备1名-2名病理科医师计算,缺口高达4万-9万人。
饶建宇博士是加州大学洛杉矶分校(ucla)细胞病理专科主任,他所在的大病理科,包括检验一共有1200多人。“外科医生做得好不好,主要靠病理诊断。”饶建宇说。国内病理科因为人数限制,难以做到专业细分,往往是一个病理医生需要了解三千多种肿瘤的分型,难免出现无法诊断的情况。而饶建宇所在的科室,仅做细胞病理的就有三十个人,其中十名病理医生,其他是辅助技术人员。每种肿瘤也都有专门的病理医生。一个病理医生,会有五六个人配合,每两名医生还会有一名助手。

 

病理医生培养期非常长
在医疗系统,发病理报告是慎之又慎的事情。在要求严格的大医院,只有副主任医师或以上级别的医生才有资格在报告上签字。这一笔至少需要15年,远比其他临床科室的医生成熟时间长。

 

病理诊断难度高
“病理诊断是非常严肃的事,所有的治疗都依赖于此。”病理医师需要经常会与治疗医师沟通,讨论,再结合临床和影像学结果,以确保诊断正确。每新发一个病理,他们都会由病理科、肿瘤科、内外科、放化疗科医生进行多学科讨论,确定最合适的治疗方案。

尽管病理诊断是金标准,但疾病在不同年龄、性别的病人甚至是同一个病人身上的不同部位都是千变万化的,有些复杂病例在当时可能得不出明确诊断。但临床病理切片或组织要求在病理科保存十五到三十年,随着医学发展和一些分子诊断技术不断应用于临床,十年前仅通过显微镜观察做出的病理诊断,如今通过免疫组化或基因检测看可能就是错误的。
国家卫计委病理专家委员会副主任委员、北京大学第三医院病理科主任郑杰感触颇深,“相当一部分结果不准确是没有使用自动染色机或显微镜视野倍数不够造成的。” 
目前地市级和基层医院的对病理会诊的需要很迫切,确实跟自身能力欠缺有关。2011年,原卫生部开展远程病理会诊平台,从申请会诊医院和专家会诊结果看,二级甲等医院初诊意见与专家会诊意见的符合率仅为35%,市级医院诊断的符合率仅37%,而县级医院诊断的符合率只有26%。


病理报告欠规范
在病理报告上,中美也有较大的差异。美国第一家肿瘤中心——福克斯蔡斯癌症中心(fox chase cancer center)的病理学家黄敏博士告诉南方周末记者,他们的病理报告包括,肿瘤类型,亚型,级别,大小,分期,淋巴管浸润和神经浸润状态,边缘状态,淋巴结状态等,几乎涵盖了肿瘤所有的细节和必要特征。在美国,由于医生的学术训练较为规范和完整,无论是在最好的癌症中心还是有执照的个体病理医生那检测,结果没有太大差别。何刚是美国独立行医的病理科医生,病人在他那做的检测结果到全美各大医院都可以直接使用。
而国内病理医生几乎不会接触到病人,对病人的了解仅仅在病理申请单上的几句话描述。有一个例子,一个病理医师拿到一个“肺肿物穿刺”标本,临床申请未提供其他任何信息。病理医师显微镜下观察到少量癌组织,很像鳞状细胞癌(表皮癌)但又不典型,免疫组化也支持,但仍感到不放心,便亲自查病例,才发现患者既往有“膀胱尿路上皮癌”的病史,才敢下诊断“病人是膀胱癌肺转移”。如果临床医师在最初的申请单中将这些重要信息提供清楚,就不会出现险些误诊的情况了。

 

病理医疗风险高
几乎所有的病理医生发完冰冻病理报告后都提心吊胆。想象一下患者在手术台上躺着,等着病理报告来决定着手术切除的程度和范围的状态。病理医生二三十分钟做出的判断便让手术医生手起刀落,因此,从取材到诊断都“步步惊心”。
尽管病理诊断是金标准,但疾病在不同年龄、性别的病人甚至是同一个病人身上的不同部位都是千变万化的,有些复杂病例在当时可能得不出明确诊断。但临床病理切片或组织要求在病理科保存十五到三十年,随着医学发展和一些分子诊断技术不断应用于临床,十年前仅通过显微镜观察做出的病理诊断,如今通过免疫组化或基因检测看可能就是错误的。
“每个病理医生都可能站在审判席上。”天津肿瘤医院病理科副主任医师邱志强感叹,很多有签字权的病理医生都去过法院。

 

病理医生工作条件差
病理医生的艰辛让人难以想象:医生、技师取材时要忍受各种脏器、组织散发出的腥、臭味,尤其是有些肠梗阻的标本,常常还有粪便、腐败组织。更难受的是福尔马林、二甲苯、石蜡、盐酸、树胶等处理液的味道,常常被熏得鼻涕眼泪一起流。女医生无法正常生育,只得靠试管婴儿的现象在各大医院病理科屡见不鲜。

 

病理科收费低
收费过低也一直被病理界所诟病。据北京肿瘤医院病理科主任林冬梅介绍,北京目前的收费价格还是20年前的价格——常规诊断每例仅40元。仅算设备使用和耗材,40元连成本都不够。随着病理技术发展,三甲医院基本采用自动化仪器设备包括和脱水机、常规染色机等,采用高质量的标本固定液和包埋蜡产品,成本比以往大幅度升高。但收费始终不变。更让大多数医生都难以接受的是,病理收费中医生的诊断费用几乎为零,医生的付出完全得不到尊重,让人感觉是“耗材养着医生”。而在美国,除去病理技术费用外,一个病理活检的诊断费用为100至150美元。对比其他科室,一个影像专业新设备如pet-ct可以收费几千元甚至上万元。但是,被辗转数家医院后,最终接受一次疑难病理会诊的费用只是150元。科室收入与医生收入直接挂钩,通常病理科医生的收入只有外科医生的二分之一甚至三分之一。
 

 

病理如何回归医学之本


在医生们看来,国内大医院的病理诊断水平与国外相差并不大。要想提高国内医院的整体病理水平,必须通过规范化的培训提高病理医生的能力,缩小各级医院的诊断差异,让社会回归对病理常识认知,完善定价以及让病理医生得到相符合的收入。


病理乃医学之本,病理之困实为医学之痛。如何从源头上破解困局,让医学之本回归应有地位,助力精准医疗的推进?又该从何处入手,尽快培养出更多各级医院急需的优质病理医生?又该从何处入手,尽快培养出更多各级医院急需的优质病理医生?

 

■调高病理收费,肯定技术价值
很多病理医生认为,病理收费太低廉。比如,一项病理组织学诊断,需要病理医生与技术人员3个到5个工作日才能完成,但这个项目的收费在全国基本都在几十元到100元不等。除去诊断所需的试剂耗材、仪器设备折旧等费用外,根本没有给人工费用留下任何空间。这样的定价就等于否定了病理医生的劳动价值。
南京军区总医院病理科主任周晓军认为,当务之急是建立合理的收费机制,提高病理诊断的收费标准,让病理医生的劳动价值得到合理体现。
目前,很多地方的医改举措中都包括调整医疗服务价格这一项,但南方医科大学基础医学院病理学系邓永键教授告诉记者,新的医疗收费体系总体原则是上调护理、手术和中医类价格,降低检查、检验类等利用仪器设备开展的医疗服务价格。而我国大多数地区都是把病理收费归到检验类项目,这就等同于将病理医生、技术人员的劳动视为“自动化机器运转”。
据悉,4个医改综合试点省之一的江苏,已经在医改政策中做出了调整:在影像、检验等收费项目价格有所降低的情况下,将病理科收费项目价格普遍提高30%。

 

■把病理还给临床,打破科室间壁垒
让病理回归本位,还应该承认病理科是临床学科的地位。周晓军认为,在学科规划的源头上,急需对学科设置、执业注册、人才培养等方面进行政策调整。
南方医科大学基础医学院病理学系主任、中国医师协会病理科医师分会会长丁彦青教授认为,目前,病理学研究生是放在基础医学院里培养,全国高校病理专业设置都是病理生理学专业,按照相关规定,非临床专业毕业后不能从事临床工作,这就导致培养出来的很多病理人才最后都流失了。
南京医科大学病理学系主任、南京医科大学附属逸夫医院临床病理与检验中心主任苏东明提出,在发达国家,临床病理科往往包括临床检验的工作内容;而我国大多数医院从经济收入角度出发,人为将病理科和检验科分别设置,导致患者体液和组织检查结果分离,不利于信息整合和共享。将病理学科划分为基础病理学和临床病理学,破坏了“临床—教学—科研”相互支撑的格局,使病理学科发展失去了合力。
据了解,南京医科大学依托新建的附属逸夫医院,对病理学科的管理模式进行探索:由南京医科大学病理学系牵头,采用医教研一体化的方式,组建了临床病理与检验中心,整合病理科、检验科、输血科、中心实验室、组织细胞库等5个科室,旨在为精准医疗提供更加准确完整的生物学信息;组织细胞库对患者的组织和体液标本进行分类、保存和随访,为学校和医院开展临床转化型研究提供强有力的支撑。同时,南京医科大学病理学系教师每年都要抽出时间从事临床病理诊断、会诊和查房,为日常教学提供素材,使病理学真正成为一门连接基础医学和临床医学的“桥梁”课程。

 

■基层医院不必都设病理科
中华医学会病理学分会候任主任委员、四川大学华西医院病理科主任步宏对记者说,数字化病理学的发展极具前景,病理学应该尽快从数字化向数据化转变,对病理大数据进行深度处理和挖掘。
邓永键认为,数字化病理不仅支撑医疗体系正常运转,同时能够实现疾病的标准化诊断和标准化数据收集,建立中国人疾病病理基础数据库,在此基础上建立可遵循的“中国标准”。如按欧美标准,肺腺癌肿瘤小于3厘米以内的,大多是原位性腺癌和微小浸润性腺癌,但我国肺腺癌病理诊断结果显示大多为浸润性腺癌,严重程度高于国外。这提示肿瘤基因突变位点可能不同,需要基于病理诊断结果投入更多应用性研究。
借助数字化,开展远程病理会诊还是破解当前基层病理人才短缺的有效手段。邓永键对记者说,一名好的病理医生需要培养10年~15年,二甲医院等基层医院病源不足,病种不丰富,上级医生指导有限,要培养高水平病理医生很困难。远程病理会诊能够利用专家指导来解决实际诊断问题,也能够帮助基层医院医生提高自信心和诊断水平。
丁彦青介绍,南方医科大学病理学系于2015年倡导建立南方医科大学临床病理联盟,以南方医科大学华银病理诊断中心为载体,重点通过远程会诊平台、专业人员派驻基层等方式,对8个省区58家基层医院病理科开展技术帮扶,完成病理远程诊断5.1万例。
邓永键举的一个例子,说明了远程病理会诊给基层医疗卫生机构带来的变化。
一位22岁的未婚女患者,发现下腹部有肿块,到广东省一家县人民医院治疗。该院与华银共建病理科后,实行远程病理诊断。手术当天,妇产科医生切除患者左侧卵巢肿块,立即送术中冰冻病理学检查。通过阅读远程冰冻切片,邓永键诊断为卵巢恶性生殖细胞瘤,考虑为无性细胞瘤。邓永键告诉医生仅需切除患者一侧附件,保留对侧附件与子宫。后来,常规切片证实为无性细胞瘤。
邓永键说,正确的病理诊断,能够指导临床医生进行精准的治疗,使病人拥有更高的生活质量。如果没有术中病理诊断环节,这位患者在手术中被诊断为恶性肿瘤,妇产科医生通常会切除双侧输卵管、双侧卵巢及子宫,这样患者就失去了生育能力。而无性细胞瘤完全可以治愈,不需切除女性盆腔的内生殖器官。
近年来,各类远程病理会诊平台、第三方检验机构和区域性的病理中心在蓬勃发展。步宏认为,实践证明中心化、集团化和高度分工,是临床病理运营方式的发展方向。应该对不同层级医院的病理科设置进行规划和调整,基层病理科要重点做好规范的标本处理和常见疾病的病理诊断,对疑难病例要有合理的会诊制度,不必要求每一家基层医院都建设独立的病理科。


华银助推中国病理发展     

 

来源:健康报;南方周末